Jeśli w ramach własnej działalności gospodarczej we własnym gabinecie:

Wyciąg CIDG

Oświadczenie, podpisane przez osobę składającą wniosek zawierające następujące informacje:

– Okres, w którym wnioskująca prowadziła praktykę psychoterapeutyczną

– Średnia liczba godzin w tygodniu

– Całkowita liczba przepracowanych godzin

– Rodzaj klientów

– Rodzaj terapii (indywidualna, grupowa, stacjonarna, ambulatoryjna)

– Czy praca była poddawana superwizji

Jeśli w ramach stażu, wolontariatu lub zatrudnienia na podstawie wszelkich dopuszczalnych prawem umów w innej placówce niż własna:

– Miejsce prowadzenia praktyki psychoterapeutycznej

– Okres, w którym osoba wnioskująca prowadziła praktykę psychoterapeutyczną

– Stanowisko

– Rodzaj klientów

– Rodzaj terapii (indywidualna, grupowa, stacjonarna, ambulatoryjna)

– Średnia liczba godzin w tygodniu

– Całkowita liczba przepracowanych godzin

– Czy praca była poddawana superwizji

– Pieczątka jednostki

– Podpis osoby uprawnionej do potwierdzenia pracy osoby wnioskującej