Powinniśmy walczyć o prawo pacjenta do wiedzy, jakimi narzędziami posługuje się psychoterapeuta, jakie są międzynarodowe zalecenia. Tu natrafiamy na ogromny opór, bo jak sobie wyobrazić, że terapeuta powie: „moja metoda nie jest wymieniona jako skuteczna w pani/pana przypadku, ale sprawdźmy, może zadziała za rok lub dwa? - mówi dr hab., prof. USWPS Agnieszka Popiel, psychiatra, psychoterapeutka, superwizorka psychoterapii.
Cała rozmowa dostępna na portalu Rynek Zdrowia
Jacek Wykowski, Rynek Zdrowia: Mam wrażenie, że pacjenci i media są już mocno zmęczeni zamieszaniem z psychoterapią. Pojawiają się pytania, jak to możliwe, że przedstawiciele zawodu z dziedziny zdrowia psychicznego od wielu lat sami nie potrafią się porozumieć w kluczowych kwestiach mających olbrzymi wpływ na dobro pacjentów/klientów. Sprawdza się powiedzenie, że szewc bez butów chodzi?
Prof. Agnieszka Popiel: Podzielam to wrażenie - ale w tym zmęczeniu trudniej o rozsądek, w debacie pojawiają się uogólnienia typu “wszyscy”, “wiadomo”. Zacznijmy od tego, że nie ma zawodu psychoterapeuty, a nawet nie wiemy, jakie wykształcenie uprawniałoby do jego wykonywania.
Debata dotyczy właśnie tworzenia zawodu (ustawa), określenia sposobu kształcenia specjalistów w ochronie zdrowia (specjalizacja i rola konsultanta krajowego) i rozumienia tego terminu.
Czy psychoterapia to raczej leczenie metodami psychologicznymi i profilaktyka, której skuteczność, koszty i wskazania można określić? Czy też, jak chcą niektórzy, dość tajemnicza metoda rozmowy i przede wszystkim rozwoju osobistego, którą z medycyną łączy oczekiwanie finansowania ze środków publicznych w ramach NFZ?
W dyskusji już nawet kwestionuje się słowo “pacjent”, a z psychologią łączy tę gałąź tylko przedrostek “psycho” (psychoterapia) - bo zakłada się brak konieczności wykształcenia podstawowego psychologicznego lub medycznego i ignorowanie naukowych osiągnieć właśnie psychologii. To wszystko pod płaszczykiem zwiększania dostępności do terapii rozumianej jako rozwój, a nie leczenie, za to w ramach - nomen omen - ochrony zdrowia i środków publicznych przeznaczonych na leczenie zaburzeń psychicznych i na interwencje w chorobach somatycznych.
Debata odzwierciedla wszystkie bolączki demokracji i gospodarki wolnorynkowej funkcjonowania w bańkach informacyjnych, lobbingu, zrozumiałej i desperackiej walki o zachowanie status quo gwarantującego status finansowy prywatnych gabinetów i wielu instytucji szkolących. Odzwierciedla też naszą specyfikę narodową w przywiązaniu do tradycji (“romantyczną”?) przejawiająca się chociażby odrzucaniem empiryzmu - bo przecież - jak pisał Mickiewicz - “czucie i wiara silniej mówią do mnie niż mędrca szkiełko i oko”. Musimy pamiętać, jaką cenę wtedy zapłaciliśmy za to podejście.
Czyli jednego głosu środowiska nie było i nie ma.
W Parlamentarnym Zespole ds. ustawowego uregulowania zawodu psychologa i psychoterapeuty uczestniczą przedstawiciele psychologów, lekarzy oraz wszyscy możliwi magistrowie najróżniejszych kierunków, którzy ukończyli szkolenia w różnych rodzajach „psychoterapii". Osoby, które nigdy nie prowadziły badań i ci (w mniejszości), którzy nad badaniami nad psychoterapią spędzili kilkanaście lat. Im dłużej trwała praca, tym bardziej nie było zgody co do związku z psychologią i medycyną.
Oczekiwanie przez parlamentarzystów jednego głosu środowiska, które nie istnieje, jest zabiegiem retorycznym, ale wygodnym. Leżą więc w Sejmie na pewno dwa projekty ustawy o zawodzie psychoterapeuty - projekt tzw. Grupy Roboczej oraz projekt Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej (PTTPB) - ten ostatni z priorytetowym naciskiem na procedury ochrony pacjentów. (LINK DO PROJEKTU)
Jak osoba w kryzysie psychicznym ma dobrze wybrać psychoterapeutę, skoro często nawet nie wie, jakie są różnice między psychologiem, psychoterapeutą a psychiatrą? Jest jakaś jasna, obiektywna wykładnia, które nurty psychoterapii są "pewne", jakie wykształcenie, która szkoła, jaki certyfikat?
Od ponad 40 lat można zauważyć lawinowy przyrost badań nad skutecznością psychoterapii, z wnioskami uzasadniającymi formułowanie zaleceń przez niezależne instytucje HTA (z ang. - ocena technologii medycznych), np. NICE w Zjednoczonym Królestwie czy TRIMBOS w Holandii) wraz z wyliczoną efektywnością kosztową rozwiązań. Oczywiście badania nad skutecznością stanowią jedynie część badań nad psychoterapią - ale dla tej rozmowy szczególnie istotną i na nich się skupiam.
W Polsce od 25 lat celem statutowym Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej jest szerzenie tej właśnie wiedzy i kształcenie terapeutów w metodach o udokumentowanej naukowo skuteczności. Dziś PTTPB zrzesza ponad 5 tys. członków i jest największą polską organizacją psychoterapeutyczną.
Czas na usłyszenie tej wiedzy przede wszystkim w rozwiązaniach systemowych.
Potrzebujemy wierzyć autorytetom, ale póki co słuchamy raczej guru niż fachowców, bo łatwiej nam czasem przyjąć komunikat, który brzmi dobrze - o jedności i współdziałaniu dla dobra ogółu - niż zaakceptować rzetelne i często niezbyt wygodne dla nas i naszego środowiska cyfry.
To jednocześnie moment na podkreślenie mitu regulacji - ustawy jako jedynego gwaranta bezpieczeństwa. Ustawa sama w sobie tego nie zagwarantuje, ponieważ można w niej zapisać wymogi absurdalne z punktu widzenia skuteczności psychoterapii - np. zobowiązanie psychoterapeuty do odbycia 250 godzin terapii własnej - przy zupełnym braku danych nt. sensowności takiego rozwiązania. Z punktu widzenia kształcenia w terapii poznawczo-behawioralnej nie ma to uzasadnienia, a w terapiach psychodynamicznych to zapewne za mało. Dlatego ważny jest kontekst.
Pacjenci nie powinni jednak czekać, aż system ich wyręczy. Zapytam obrazowo. Pan Kowalski ma kłopoty ze snem, przestał sypiać z żoną, od wielu lat wieczorami reguluje trudne emocje alkoholem, po którym bywa agresywny, ostatnio nic go nie cieszy. Przecież nie będzie szukał zaleceń w międzynarodowych instytucjach. Pewnie wpisze w google „terapia Warszawa” lub - co bardziej prawdopodobne - pójdzie do pierwszego lepszego psychiatry „po pigułki”. Ale co dalej?
Świetne pytanie, bo z jednej strony zachowania pro- lub antyzdrowotne pacjenta są przede wszystkim w jego rękach, o czym wie każdy lekarz leczący choćby nadciśnienie u palącej osoby z otyłością. Z drugiej strony jest (powinna istnieć) odpowiedzialność instytucji (osób reprezentujących zawód regulowany) za szerzone treści.
Pan Kowalski wykonał pierwszy krok ku zmianie - niezwykle ważny, a co dalej? Można marzyć, że „pierwszy lepszy psychiatra” do którego, jak pan mówi, trafi pan Kowalski, dobrze zbada stan psychiczny, sformułuje diagnozę i - no właśnie - znając standardy i życie, postąpi etycznie, więc zaproponuje leczenie jak najbliższe zaleceniom NICE, ale uwzględniające sytuację pacjenta. Jeśli zatem, nie przedłużając rozważań - kłopoty ze snem, agresja i alkohol mają początek w wydarzeniu traumatycznym, a diagnoza to PTSD (z ang. post-traumatic stress disorder; zespół stresu pourazowego - przyp. aut.) - psychiatra wie, że zalecana jest zorientowana na traumę terapia poznawczo-behawioralna (TF-CBT) albo EMDR (z ang. eye movement desensitization and reprocessing, przetwarzanie i desensytyzacja za pomocą ruchu gałek ocznych - przyp. aut.), a w trzeciej kolejności farmakoterapia. Ale pan Kowalski nie ma pieniędzy, a w ramach NFZ ani TF-CBT, ani EMDR nie są dostępne - bo np. pieniądze z programu pilotażowego leczenia traumy z 2023 r. otrzymał ośrodek, co prawda w mieście pana Kowalskiego, ale proponujący autorską terapię o niewiadomej skuteczności. Wtedy dobrym wyborem będą wspomniane przez pana “pigułki” - jeśli oznaczają one farmakoterapię zgodną ze standardami, z oczekiwaniem (jak w badaniach u około 60% osób) uzyskania znaczącej poprawy lub ustąpienia objawów PTSD w ciągu 3 miesięcy. Od oceny po tym czasie uzależnione byłyby dalsze kroki.
Pan Kowalski przeczytał też, że psychoterapia pomaga.
I że wszystkie metody działają tak samo? Nie chce ograniczać się do leków, bo czuje, że ma przede wszystkim potrzebę porady życiowej, rozmowy „po prostu”.
Skuteczność schodzi na dalszy plan, mimo że na drzwiach gabinetu widnieje szyld „psychoterapeuta”. Wtedy w tej i wielu innych sytuacjach dobre niejednokrotnie rozmowy mają charakter przyjacielski i mogą trwać latami - przy odrobinie szczęścia w ramach środków publicznych - odnawianych co roku kontraktów z NFZ.
Jest jakaś konkretna liczba badań, która uprawniałyby dany nurt do nazwania go pomocowym, efektywnym? Idąc dalej - czy terapeuci nurtów humanistyczno doświadczeniowych czy tzw. integracyjnych nie mają w systemie ochrony zdrowia racji bytu?
Efektywność psychoterapii to olbrzymi obszar wiedzy - agencje HTA, do których należy polski AOTMiT, angielski NICE, mają metody oceny, jak można skutecznie leczyć jak najwięcej osób dotkniętych danym problemem. Wiedza psychologów - badaczy metod psychoterapii - dotyczy skuteczności, efektywności kosztowej, możliwych działań ubocznych, a co najważniejsze czynników, które można uwzględnić w personalizacji psychoterapii.
Nie można podać liczby badań, które uprawniałaby do nazwania metody (raczej nie nurtu, a metody) skuteczną, ale można skutecznie ocenić wiarygodność określonej procedury leczniczej w określonym zaburzeniu. Dotyczy to także psychoterapii.
Zdarzają się wyniki incydentalne/przypadkowe, których skuteczność wynika nie ze skuteczności metody, a z przyjętej procedury badania. Nauka zna jedną obronę przed tym błędem. Jest nią replikacja - wyniki muszą się potwierdzać w różnych warunkach, ośrodkach, kontekstach.
Istnieje “hierarchia dowodów” - stopni zaufania do metody. W rozmowie naukowców fakt stawiania na równi wyników badań zreplikowanych z doniesieniami incydentalnymi i uogólniania ich na metody niezbadane może być początkiem dyskusji. To samo, ale w rozwiązaniach systemowych, jest już decyzją o skutkach zdrowotnych i ekonomicznych.
Co najważniejsze - pacjenci mają prawo do uzyskania rzetelnej informacji na temat skuteczności proponowanej im metody w leczeniu problemów, z jakimi się mierzą. I to jest obowiązek autorów wszelkich regulacji, przewyższający chęć dbania o to, aby zadowoleni byli reprezentanci wszystkich podejść.
Poda pani jakiś przykład?
Rozwińmy ten podany przez pana wcześniej. W świetle dostępnej wiedzy i zaleceń (NICE, 2019) skierowanie pacjenta cierpiącego na przykład na PTSD, czy to w wyniku wypadku, gwałtu czy działań wojennych, na terapię inną niż zorientowana na traumę terapia poznawczo-behawioralna lub EMDR, a w trzecim kroku farmakoterapia, powinno być uzupełnione komentarzem o relatywnie mniejszej wiedzy na temat innych metod, a przeznaczanie pieniędzy publicznych na eklektyczne programy pilotażowe (jak wspomniany wcześniej program leczenia traumy ogłoszony w roku 2023) ignorujące tę wiedzę jest wyrazem marnotrawstwa i braku dbałości o bezpieczeństwo pacjentów.
Można więc odnieść wrażenie, że w Polsce o tym, co ma, a co nie ma podstaw naukowych w zakresie psychoterapii rozumianej jako psychologiczna metoda leczenia, decydują nie eksperci z dorobkiem naukowym, skupieni na przykład w Polskiej Akademii Nauk i psychologicznych lub medycznych ośrodkach akademickich, nie gremia powołane w celu ocen HTA z odpowiednimi procedurami przejrzystości i nie badacze znający się na metodologii i tego typu badaniach, ale „głos środowiska". To trochę tak, jakby rząd danego kraju chciał wprowadzić na rynek lek i poprosił przedstawicieli pięciu koncernów farmaceutycznych produkujących go na bazie tej samej substancji, aby między sobą uzgodnili, który jest najskuteczniejszy.
Z jakiegoś powodu pytanie o podsumowanie badań dotyczących skuteczności i kosztów w przypadku metod leczenia psychologicznego, czyli psychoterapii finansowanej ze środków publicznych, nie jest do AOTMiT kierowane przez instytucje uprawnione do tego ustawowo.
Jakie są pani zdaniem największe "grzechy" psychoterapeutów wobec osób korzystających z ich usług? Ktoś to bada, o tym mówi? Osobiście zawsze mnie zastanawiało, czy tzw. kontrakt terapeutyczny powinien być określony czasowo. Jedna terapia może trwać rok, inna 10 lat.
Chciałabym powiedzieć nieco nieskromnie, że o tym wszystkim piszemy z dr Ewą Pragłowską w nagrodzonym przez PAN podręczniku „Psychoterapia poznawczo-behawioralna” wydanym przez PWN w roku 2022 - jako kompendium wiedzy dla psychoterapeutów. Informujemy o badaniach, o zaleceniach NICE, ale też o ograniczeniu terapii w czasie, o empiryzmie opartym na współpracy, chroniącym przed narzucaniem pacjentowi swojego systemu wartości i o zasadach diagnozy.
Psychoterapeuci kształcący się choćby w psychoanalizie czy innych “podejściach” mogą mieć radykalnie inny pogląd na czas trwania psychoterapii i wskazane metody w leczeniu depresji, PTSD, lęku panicznego, fobii społecznej. Według nich zalecenia NICE czy TRIMBOS nie są żadną wskazówką - bo wskazują na terapię poznawczo-behawioralną jako metodę zalecaną - a dane ekonomiczne są dla nich tylko ograniczeniem.
Za największy grzech psychoterapeuty uważam podwójne standardy. Z jednej strony podkreśla się partnerstwo w terapii, znaczenie swobody wyboru i „dobro pacjenta”, przy jednoczesnym karmieniu go ogólnikami - że wszystkie metody psychoterapii są tak samo skuteczne, najważniejsza jest relacja i nie ma co mówić o różnicach. To tak, jakby podawać do wierzenia, że „lekarstwa leczą” i usunąć ulotki o wskazaniach i działaniach niepożądanych z opakowań leków.
Wśród dużej (większej?) części psychoterapeutów funkcjonuje pogląd, że leczy relacja, a nie nurt. Relację mamy z przyjacielem, partnerem, ba, można ją mieć też z osobą duchowną czy wróżką.
W sensie ludzkim dobra relacja jest największą wartością - pomaga, rozwija, pozwala się zmienić. I jak mówi profesor David Clark - myśląc o psychoterapii jako metodzie leczenia powinniśmy udowodnić, że rozmowa z terapeutą przewyższa skutecznością rozmowę z przyjaciółką.
Psychoterapia to jak każde spotkanie z drugim człowiekiem także obszar relacji, ale rozumiana jako metoda leczenia oparta na dowodach naukowych to już narzędzie rozwijane na bazie wiedzy - najpierw o psychopatologii, najczęściej doświadczanych objawach i mechanizmach podtrzymujących te objawy. Dlatego powinniśmy walczyć o prawo pacjenta do wiedzy, jakimi narzędziami posługuje się psychoterapeuta, jakie są międzynarodowe zalecenia dotyczące odpowiedniego postępowania w jego przypadku. Tu natrafimy na ogromny opór materii w środowisku terapeutycznym, bo jak sobie wyobrazić, że ktoś z terapeutów powie: „moja metoda nie jest wymieniona jako skuteczna w pani/pana przypadku, ale po prostu sprawdźmy - może zadziała za rok lub dwa”.
Wracając do (nie)istniejącego "środowiska psychoterapeutów": naprawdę nic cennego nie łączy przedstawicieli tego zawodu? A dobro pacjenta, misja pomagania?
Ależ łączy - równie silnie jak dobro Polski i dobro wszystkich obywateli łączy parlamentarzystów. Problem zaczyna się, gdy podejmujemy próbę zdefiniowania tego dobra. Mimo sarkazmu wierzę w misję pomagania przyświecającą większości osób decydujących się na studia medyczne, psychologiczne, kształcenie w psychoterapii. Znam wiele wspaniałych, oddanych idei pomagania osób.
W komentarzu przesłanym przez panią Rynkowi Zdrowia po wyborze kolejnego już konsultanta krajowego w dziedzinie psychoterapii (24 maja), którym został dr n. med. Łukasz Müldner-Nieckowski, stwierdziła pani, że minister zdrowia "wybrała poglądy na psychoterapię z lat 60. XX wieku". Czyli konkretnie jakie? Nowy konsultant to zagrożenie dla pacjentów?
Ta kwestia nie dotyczyła wyboru doktora Müldnera-Nieckowskiego - doświadczonego psychoterapeuty, przedstawiciela psychoanalizy jungowskiej, bez wątpienia pełniącego wiele funkcji i bardzo zaangażowanego w kwestie ustawy. Dotyczyła faktu kuriozalnego powołania i odwołania profesora Wiesława Jerzego Cubały. Nawet jeśli istniały formalne niedociągnięcia w MZ uzasadniające lutową decyzję minister zdrowia - względy merytoryczne przemawiające za jego kandydaturą były trudne do zignorowania. Profesor Cubała to kierownik kliniki GUMed, psychoterapeuta i superwizor - miał poparcie naukowej reprezentacji psychologów - Komitetu Psychologii Polskiej Akademii Nauk, PTTPB, European Association for Behavioural and Cognitive Therapies - jednej z najliczniejszych europejskich organizacji psychoterapeutycznych, deklarował dbałość o standardy kształcenia psychoterapeutów, o rozwiązania uwzględniające analizy HTA w psychoterapii i doświadczenia płynące z programów takich jak angielski NHS Talking Therapies (którego efekty kliniczne i ekonomiczne w maju 2024 r. dwukrotnie przedstawiał w Polsce jego autor, prof. David Clark, podczas IMPACT`24 w Poznaniu i konferencji PTTPB w Warszawie.
Za zagrożenie dla pacjentów uważam brak dążenia do zapewnienia metod sprawdzonych w badaniach (co w latach 60. XX wieku było uzasadnione, bo nie było tylu badań, metaanaliz, dzisiejszej metodologii), brak informowania pacjentów o istnieniu metod wskazanych w zaburzeniu, na które cierpią, określonych na podstawie rzetelnych ocen i standardów oraz promowanie rozwiązań prawnych, które te braki sankcjonują - i nie jest to w żaden sposób uwaga personalna, a merytoryczna.
Padają jednak argumenty, że psychoterapia ma nie tylko leczyć, ale np. rozwijać.
Każda praca psychoterapeutyczna, podobnie jak większość naszych działań w życiu, rozwija, prowadzi do zmiany i pozwala na uczenie się nowych strategii myślenia, przeżywania emocji i reagowania, ale nie każde uczenie i rozwijanie się jest psychoterapią.
Gdyby kształt branży psychoterapii w Polsce zależał od pani, jaki on by był?
W ocenie stanu obecnego po pierwsze odwołałabym się choćby do polskiego badania EZOP II, aby ocenić, jakie są realne potrzeby w zakresie psychoterapii w Polsce wynikające z rozpowszechnienia zaburzeń leczonych psychoterapią i jakie koszty ponosimy, nie lecząc właściwie zaburzeń związanych z lękiem, depresją, traumą, stresem itd.
Psychoterapię jako poddawane ocenom skuteczności leczenie i profilaktykę zaburzeń metodami psychologicznymi lokuję przede wszystkim w systemie ochrony zdrowia, co nie wyklucza zastosowania wiedzy psychologicznej do poradnictwa, doradztwa, coachingu i rozwoju poza tym systemem - wówczas ze znacznie większym stopniem dowolności.
Priorytetem związanym z umiejscowieniem psychoterapii w systemie ochrony zdrowia powinno być przede wszystkim zwiększenie dostępności do metod zbadanych pod względem skuteczności, bezpieczeństwa, kosztów, czasu trwania, rzetelne informowanie o tych metodach i stymulowanie badań nad rozwiązaniami dotychczas niezbadanymi. W niektórych krajach reguluje to ustawa, w innych - dedykowane programy.
Jest dość zaskakujące, że w rozwiązaniach dotyczących psychologicznych metod leczenia nie ma głosu środowisko naukowe psychologów ani dorobek badaczy z polskich i zagranicznych uczelni psychologicznych - na badaniu psychoterapii znające się najbardziej.
Podstawę wydawania na psychoterapię środków publicznych powinny stanowić standardy - zalecenia opracowane lub uwzględniające opracowania AOTMiT i obejmujące także obszary wymagające rozstrzygnięcia w kolejnych badaniach.
Szanując tradycję „podejść” jako stan rzeczy na rok 2024 - każde z nich powinno dążyć do opisu standardów kształcenia w sposób umożliwiający osiągnięcie sprecyzowanych kompetencji i sposobów ich osiągania opisanych wzorem Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji.
Powinien być też prowadzony i aktualizowany rejestr osób wykształconych w metodach psychoterapii.
Decyzja o podziale środków publicznych przeznaczonych na kształcenie (w ścisłym związku z uczelniami akademickimi) powinna uwzględniać przede wszystkim zwiększenie dostępu do metod zalecanych, ale także kształcenie w metodach należących do podejść, które jeszcze badań nie mają - po to, żeby stymulować przyrost wiedzy.
Wcześniej odniosłem wrażenie, że trochę pani demonizuje inne metody niż poznawczo-behawioralne. Ale chyba tak nie jest.
Doceniam urok każdej teorii. Krytycznie wyrażam się jedynie o wdrożeniach proponujących systemowe stosowanie metod niezbadanych na równi ze zbadanymi słabo albo wcale, co opisaliśmy z prof. Zawadzkim w tekście “Psychoterapia Quo Vadis?” w "Nauce" z października 2023 r.
Proszę zwrócić uwagę, że autorzy NICE nie zadają pytania “gdzie jest zalecana terapia poznawczo-behawioralna?” ani czy jest najlepsza, choć w debacie pełnej chwytów erystycznych tak to się często przedstawia. Ich pytanie brzmi: „Jakie interwencje psychospołeczne, ze wszystkich opisanych, można w świetle istniejących badań uznać za skuteczne i rekomendować do zastosowania w danym zaburzeniu/problemie”. A to jest różnica implikująca rozumienie zaleceń powstałych jako odpowiedź na to pytanie.
Chyba można więc podsumować, że cała nasza rozmowa była o tym, że model psychoterapii powinien realizować postulat do dobrze pojętej evidence-based practice - praktyki opartej na danych empirycznych, w której podstawę działania każdego psychoterapeuty stanowi wiedza płynąca z dwóch źródeł badań - badań nad teorią i badań nad skutecznością. Ważne są też doświadczenie kliniczne terapeuty i świadomy wybór pacjenta zgodny z jego wartościami, kulturą.